Author: .
Last saved by: Comandante

C0201/37

Al Comandante
Polizia Locale
73015 SALICE SALENTINO

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________ (prov.) ________ il _________________ residente in _____________________________________________________________________________ Via __________________________________________________________ n. _______ cap. ____________ Tel. __________________ Fax __________________ e-mail _____________________________________
C H I E D E
ai sensi degli 22 L. 241/90 ed 11/4 C.d.S., il rilascio di:
❑	copia semplice
❑	copia autentica (una marca da bolla da € 14,62 ogni quattro facciate)
della
❑	relazione Incidente Stradale accaduto il giorno _________________ in Via _______________________ _______________________________________________________________, costo € ______________;
❑	rilievi fotografici Incidente Stradale avvenuto il giorno ___________ in Via _______________________ _________________________________________________________, costo € ____________ ogni foto;
❑	riproduzione della planimetria in scala dell'incidente stradale accaduto il giorno ____________________  in Via _________________________________________________________, costo € ______________;
in quanto portatore dei seguenti interessi e motivi di legittimazione: 
❑	conducente/proprietario di veicolo coinvolto;
❑	incaricato della Compagnia Assicuratrice ___________________________________________________ del veicolo targato __________________;
❑	legale di fiducia della persona coinvolta Sig. ________________________________________________; 
❑	altro ________________________________________________________________________________.
A tal fine allega documentazione atta a comprovare la propria legittimazione ad esercitare il diritto e/o ritirare i documenti:
❑	fotocopia del documento di identità del conducente e/o proprietario di veicolo coinvolto (in questo caso è sufficiente esibire il documento di identità a chi riceve la richiesta);
❑	delega da parte della Compagnia Assicuratrice e fotocopia del documento di identità della persona delegata;
❑	delega da parte del proprietario o del conducente del veicolo coinvolto e fotocopia del documento di identità  della persona delegante e di quella delegata;
❑	mandato del cliente se difensore di fiducia di persona coinvolta o della Compagnia Assicuratrice.
Si impegna a corrispondere l’importo relativo ai costi sopra indicati anche se gli atti non saranno ritirati.
Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs.  n. 196/2003 e prende atto delle informazioni di cui all’art 13 del D.Lgs. n. 196/2003.
Prende atto che il responsabile del procedimento al quale la presente richiesta sarà trasmessa è il _________ ______________________________________________________________________________________.

n. _________ marche da bollo (solo per le copie autentiche)

Istanza presentata il _______________________			

Istanza presentata a ______________________________________________________________________
                                                       
	                          Il Richiedente

	_______________________________________
	                   (firma leggibile)